双城区2017年度新农合政策解读 作者: 来源: 更新时间:2017-02-06 10:30:52

广大农村居民朋友:

你们好!2017年是我区新农合制度实施的第13年。多年来,在区委、区政府的正确领导下,通过全区各相关部门的共同努力和广大城乡居民的积极参加,新农合工作取得了丰硕成果。随着新农合筹资标准的不断提高,参合居民的受益率和受益水平也在逐年提高。从去年开始又开展了新农合大病保险,进一步解决了农民“因病致贫、因病返贫”的问题。我区自2005年开始实施新农合制度到现在,累计为参合患者报销医药费总额达到了12.6亿元。我区新农合制度一直在平稳健康的向前发展。
2017年度参合缴费工作已经开始,现将我区新农合有关政策介绍如下,望广大农村居民认真阅读,了解新农合政策,并在规定的时限内积极参加新农合。
一、参合对象
  以家庭为单位自愿参加新农合。各乡镇(社区)、街道要认真做好流动就业人员的参合工作,尤其要做好家庭留守老人、儿童参合工作,对无法与流动就业人员联系的留守老人和儿童,经村(居)委会证明可破户参合;农村的中小学生要随其父母在户籍所在地参合;父母可自愿为2017年出生的“预产儿”参合;外地户籍人员来我区务工长期居住的,本人自愿在我区参加新农合的,可凭户籍所在地县级以上新农合管理机构出具未在当地参加新农合的证明,可在我区居住地参合;由农垦或其它性质已划分、迁居到地方的人员,可自愿参合;对未参加城镇职工和城镇居民医疗保险的城镇居民,也可以自愿参加新农合,但不得重复参保与参合,也不得重复享受待遇。
我区参合缴费分为两个阶段。第一阶段:2017年1月15日前完成常住人口的参合缴费工作;第二阶段:对外出务工人员参合缴费时间可延至2017年2月28日。
二、资金筹集、分配、补偿模式和待遇期限
 2017年个人缴费180元,各级政府补助标准预计提高到450元(以正式文件为准)。资金分配为:在人均筹资总额中安排80元设立家庭门诊帐户资金;安排20元设立门诊统筹资;安排30元购买商业大病保险;安排10元支付乡村定点医疗机构一般诊疗费,其余资金作为住院统筹资金。补偿模式为:门诊家庭账户+门诊统筹+住院统筹(含门诊慢性病、门诊特殊大病和重特大疾病)+商业大病保。待遇期限为:2017年1月1日至12月31日。
三、补偿标准
(一)门诊补偿。参合人员在乡镇(社区)、村两级定点医疗机构门诊就医,首先使用门诊家庭账户资金,无余额后,再使用门诊统筹资金。门诊家庭账户不设起付线和报销比例。门诊统筹不设起付线,报销比例为70%。门诊家庭账户和门诊统筹资金由参合人家庭成员共同使用,门诊统筹补偿达到最高补偿额后(家庭参合人数×限额20元/年/人),不再享受当年门诊统筹补偿政策。门诊家庭账户内资金当年未使用的或有余额的,可划转累加到下年度家庭账户资金中,但不可抵缴下一年度个人参合资金。门诊统筹资金有结余的,结转到下年度基金中使用。
(二)门诊特殊大病补偿
1、门诊特殊大病(5种)。恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭透析治疗、脏器移植后服抗排异药和慢性白血病、血友病。
2、补偿标准。患以上5种特殊大病在门诊发生的医药费用,按就诊医院级别起付线和报销比例补偿,年度内只扣除一次起付线,每月报销一次,封顶线为3万元。
(三)门诊慢性病补偿
1、门诊慢性病病种
(1)西医慢性病(22种)。高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肺心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、乙肝、风湿性心脏病、慢性肾炎、肝硬化、精神分裂症、情感性精神病、癫痫、造血系统疾病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、甲亢、系统性红斑狼疮、胰腺炎、哮喘和肺结核。
(2)中医慢性病(12种)。中风、胃脘痛、淋症(尿失禁)、郁症、痹症、水肿、泄泻、便秘、不寐(失眠)、痛经、消渴和眩晕。
2、诊断与治疗。慢性病患者首先应在辖区内二级定点医疗机构确诊,首诊医生填写《慢性病患者门诊病志》、《慢性病门诊患者登记册》、《慢性病患者门诊就诊申请表》,定点医疗机构合管办工作人员每月10日前将上月《登记册》、《申请表》上报到市合管办备案。慢性病患者须持《慢性病门诊病志》和新农合《医保卡》在区合管办指定的定点医疗机构门诊就医,因病情需要到省或哈市级定点医疗机构门诊治疗的,应由首诊医生在《门诊病志》上提出建议,经区合管办审核同意后方可。慢性病患者的诊断、治疗、用药及报销,按照《双城市新农合慢性病门诊医药费补偿管理办法》(双合办发[2013]1号)文件规定要求执行。
3、补偿标准。慢性病门诊医药费用,年度起付线为500元,年度内只扣一次起付线,报销比例为65%,封顶线8,000元,(肺结核起付线300元,报销比例80%,封顶线1.5万元)。
4、补偿时间。门诊慢性病患者按年度报销,每年在11月20日至12月10日期间办理一次报销,由乡镇合管办负责办理。
   (四)住院补偿
1、乡(镇)级卫生院:起付线100元,报销比例90%;
2、区(县)级医院:起付线500元,报销比例70%;
3、省、哈市级医院:起付线800元,报销比例45%;
4、单病种限价定额补偿:15种疾病定额补偿,具体实施办法另行发文。
5、外地发生费用补偿。在外地(不含境外)发生的住院医药费用,区合管办通过互联网平台和信息共享平台或电话等有效方式,了解患者异地就医及病案的真实性,确认患者就医的医院级别。情况属实的将参照我区同级定点医疗机构补偿标准执行。
6、外伤补偿。经核实符合规定可以报销的医药费用,起付线随医院级别,辖区外报销30%,辖区内区级40%,乡级60%。
7、非定点补偿。在非定点医疗机构就医的医药费用起付线为2000元,报销比例为15%,年封顶线为1万元。
8、在非即时结报医院就医补偿。在非即时结报定点医疗机构住院的,报销比例下调5%。
9、分级诊疗补偿。依据省、哈市有关新农合“限治病种”,诊疗及费用标准的文件规定,对区级、乡镇(社区)级定点医疗机构实施医疗总费用最高限价管理的50个和30个单病种,报销比例分别为75%、95%(具体实施办法另行发文)
10、医疗康复补偿。将康复综合评定等20项医疗康复项目纳入新农合支付范围,参照省物价部门确定的收费标准按规定给予报销补偿,具体依据国家卫生计生委(国卫办医发[2016]15号)文件执行。
   (五)优惠补偿政策
1、重特大疾病补偿。一是将儿童白血病等11种疾病放开限价。对儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、终末期肾病(手术治疗)等11种疾病,价格放开管理。新农合先按照《关于做好2016年新农合相关工作通知》要求报销后,其它费用按照大病保险报销标准,纳入大病保险报销范围。二是对重症精神病等10种疾病继续实行限价管理。对型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、重症精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、慢性粒细胞白血病、血友病等10种疾病,继续实行限价管理。三是儿童先心病免费治疗。单纯型儿童先心病新农合一次性报16,000元;复合型的儿童先心病新农合按45%予以报销,其它费用纳入大病保险。以上22种疾病在指定救治医院就医,医院实行限价管理,按照承诺的医疗总费用最高限价,去除起付线和特需服务费用,报销比例为70%;在放开价格医院,报销比例45%。其具体实施按照《黑龙江省卫生计生委关于调整重特大疾病报销方案的通知》(黑卫指导发[2016]100号)、《黑龙江省卫生计生委下发关于重特大疾病承诺单位及最高医疗总费用支付额度明细的通知》(黑卫指导发[2016]143号)相关规定执行。
    2、大病保险补偿。按照哈尔滨市2017年度新农合大病保险待遇文件执行。
3、特困群体补偿。卫生计生部门确认的失独家庭成员,及民政部门、残联部门当年资助参加新农合的特困供养人员(五保户、孤儿)、最低生活保障家庭成员、低收入家庭中60周岁以上(含60周岁)的老年人和重病患者、重度残疾人等医疗救助对象、财政部门资助参加新农合的贫困人口,持《计划生育家庭特别辅助证》、《低保证》、《五保供养证》、《低收入证》、《残疾证》或《贫困户手册》等有效证件,其住院(含慢性病门诊和特殊大病)门诊所发生的医药费用不设起付线,报销比例提高5%;对具有两种以上证明的,只享受一种优惠,不累加。
4、中草药优势补偿。使用中医适宜技术和中草药饮片治疗的,报销比例在原基础上提高5%。
5、门诊透析补偿。患慢性肾衰竭的参合患者,在定点医疗机构门诊实施血液和腹膜透析治疗的,血液透析每次费用在400元以内,腹膜透析每次费用在150元以内,且按照哈市文件要求用药和治疗的,报销比例100%,封顶线6万元。
6、农村孕产妇补偿。对住院正常分娩的参合农村孕产妇医疗费用补偿参照哈市卫生局《关于继续实施农村孕产妇住院正常分娩免费助产服务的通知》(哈卫农发[2012]262号)文件规定执行。同时,按照省和哈市有关文件规定,做好新生儿遗传代谢性疾病和听力障碍筛查工作,筛查项目费用纳入补偿范围,与参合产妇医疗费用一并补偿。
7、新生儿补偿。以“预产儿”的身份参加的新生儿,享受当年新农合待遇。
(六)最高支付限额
年度内个人(含门诊慢性病、门诊特殊大病、重特大疾病和住院补偿)累计报销最高支付限额(封顶线)15万元。
四、补偿方式
   (一)辖区内实行“一卡通”。参合人员在辖区内各级定点医疗机构就医全部实行“一卡通”。参合患者持新农合《医保卡》就医、报销、医药费用查询等。
   (二)辖区外就医不再办理转诊手续。按照省和哈市文件有关要求,参合人员辖区外就医不再办理《转诊证明》手续,患者可按照《新农合宣传单》中公布的辖区外省、哈市级定点医疗机构名单自行选择就医机构。
   (三)即时结报。参合人员在辖区内各级定点医疗机构门诊、住院医药费用报销均由定点医疗机构实行即时结报(垫付制);在部分省和哈市级定点医疗机构住院就医,也已经实行了即时结报(垫付制);参合人在未实行即时结报的省和哈市级定点医疗机构住院、外出打工或探亲异地居住就医、在非定点医疗机构住院发生的医药费用,其医药费报销由户籍所在乡镇(社区)合管办予以代办。
   (四)领款人需提供身份证复印件。参合住院患者(含门诊慢病、门诊大病)报销医药费时,本人或代办人在办理报销手续时,须提供代办人员的身份证原件及复印件。
   (五)费用报销有效时限。参合人在辖区内即时结报定点医疗机构住院,因个人手续不健全未得到垫付报销的,应在出院后1个月内回到就诊医院办理报销。每年3月末之前办理完上一年度报销补偿事宜,过期将不予报销补偿。
五、补偿手续
  (一)门诊患者。需提交:新农合《医保卡》、门诊收据、门诊处方。
  (二)慢性病门诊患者。需提交:新农合《医保卡》、身份证或户口、《门诊病志》、门诊处方和门诊收据。
  (三)住院患者。需提交:新农合《医保卡》、身份证或户口、诊断书、住院结算收据、住院处方或住院费用清单、复印病历首页(辖区外非即时结报的医院提供全部病历复印件)。
  (四)其他住院患者。在提交“住院患者”报销材料的基础上:1、民政部门及残联部门资助的参合人员,需提供民政部门及残联部门发放的有效证件及复印件。2、外伤患者,需提供村委会和村卫生所出具造成外伤原因的证明。
六、药物及医用耗材补偿范围
   (一)门诊用药范围。村级定点医疗机构要全部使用《国家基本药物目录》;乡镇卫生院和社区卫生服务中心使用药物,按照省、哈市有关基层医疗卫生机构用药文件规定执行。
   (二)住院用药范围。鼓励区、乡镇(社区)定点医疗机构使用《国家基本药物目录》内的药品,按100%比例计入合规医疗费用范围;各级定点医疗机构(含门诊慢性病和门诊特殊大病)就医用药,使用黑龙江省《新农合用药目录》内的非基本药物,按95%的比例计入合规医疗费用范围;药品单价超过40元和50元以上(含40元和50元)的《省新农合用药目录》内的非基本药物,报销比例分别按照85%和80%的比例计入合规医疗费用范围。国家和省《目录》外的药物不报销。
   (三)一般诊疗费补偿。在实施基本药物制度的乡、村两级定点医疗机构,将一般诊疗费通过基本药物实施、诊疗人次等绩效考核,以门诊总额付费方式拨付,具体实施按照哈市卫生局、财政局《关于新农合预拨一般诊疗费实施村医补助的通知》(哈卫联发[2012]40号)文件规定执行。
   (四)医用材料补偿。纳入新农合补偿范围内的一次性耗材,采取低价高率、高价低率的差别差率的补偿方式计入可报销范围后,再按照规定的医疗机构报销比例补偿。每种医用耗材最高补偿金额为4,000元。
 
          新农合医用耗材差别差率报销标准
单位:元

耗材
售价
99元以下
100-
499元
500-
999元
1000-
1999元
2000-
2999元
3000-
3999元
4000-
4999元
5000元以上
报销
比例
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%

  (五)医疗服务补偿。医疗服务收费项目和价格标准按照省物价部门现行政策执行,对价格超过100元的收费项目,其75%计入可补偿范围。 
    七、定点医疗机构
  (一)门诊就医定点医疗机构。经区卫生计生局和区合管办审核确定的乡镇(社区)、村两级新农合定点医疗机构。
  (二)慢性病确诊及就医定点医疗机构。
1、确诊定点医疗机构:区人民医院、区中医院、区骨伤科医院、区妇幼保健站、区结核病防治所。
2、就医定点医疗机构:经审核已确定的区、乡镇(社区)新农合定点医疗机构。
  (三)住院就医定点医疗机构。
1、省、哈市级定点医疗机构:哈医大一院、二院、三院、四院;中医药大学附属第一医院、二院;黑龙江省医院、二院 、第五医院、中医院、传染病防治院、精神病院、眼病防治院、康复医院、神志医院、三精肾脏病专科医院、农垦总局总医院、农垦神经精神病防治院、森工总医院、武警总队医院、军区医院、公安厅康复医院解放军二一一医院;哈尔滨市第一医院、二院、三院、四院 、五院、儿童医院、中医院、第一专科医院、第一专科医院白鱼泡分院、骨伤科医院、普瑞眼科医院、爱尔眼科医院、胸科医院、传染病医院、眼科医院、口腔医院、妇幼保健院、第一医院血液肿瘤研究中心红十字中心医院、朝鲜民族医院康元神经专科医院、公安厅安康医院、哈工业大学医院、虹桥医院、玛丽亚妇产科医院、三精女子专科医院、长庚耳鼻喉医院、东大肛肠医院、化慈医院、东北肝胆医院、中德骨科医院、欧亚男科医院、和平医院、盛京皮肤病、长江肾病专科医院、骨关节病中医院、现代肛肠医院、焦视眼科医院、维多利亚妇产医院、和美妇产医院、武警黄金第一总队医院、瑞京糖尿病医院、世济中医院、现代男科医院、德源医院、省林业第二医院、祥云皮肤病医院、省生殖保健服务中心附属医院。九洲妇科医院、阳光女子专科医院、工业投资集团职工医院、益人骨病医院、香康医院、北京麦瑞骨科医院、荣誉军人康复医院、友好风湿病医院、西苑中医医院、远东心脑血管病医院、北方血管病医院、哈影医院、海员总医院、中亚癫痫病医院、国济中西医结合医院、盛德肾病专科医院、香坊区安乐社区卫生服务中心、文康医院、嘉润医院、中山哮喘病医院、监狱管理局中心医院、冰城银屑病医院、精准肿瘤康复医院、慈爱医院、老年医院、商业职工医院公安医院、穆斯林医院、理工大学医院、汽轮机厂医院、电机厂医院、锅炉厂医院、星光医院、肉联医院、和糖医院、长安皮肤病医院、建国医院、建民医院、贵生堂中医院、济华综合医院、美罗湾医院、汲康医院、壮一堂中医医院、侯丽萍中医医院、宣德医院、献臣中医皮肤病专科医院、总工会医院、普瑞眼科医院、惠好医院、德正医院文康医院、益人骨病医院、世济中医院、嵩山医院、民安医院、夏氏骨伤医院、五博胃肠医院、地德里医院、圣仁结石病专科医院、德格藏医医院、新中新医院、民生尚都医院、九龙医院、博康医院、正一泰骨病中医院、健康医院、中航医院延福中医院、长峰血管瘤医院、佑安医院哈研综合医院、盛德肾脏病专科医院、济仁中医医院、大发综合门诊部。
    即时结报医院农垦总局总医院、解放军二一一医院、哈市第一医院、二院、三院、四院、儿童医院、妇幼保健站、红十字中心医院、胸科医院、中医院、眼科医院、哈市第一专科医院、第一专科白渔泡医院、传染病医院、朝鲜民族医医院、普瑞眼科医院、爱尔眼科医院、焦视眼科医院、三精肾脏病专科医院等20家属即时结报医院。
    2、双城区城区内定点医疗机构区人民医院、区中医院、区骨伤科医院、区妇幼保健院、区结防所、双城英华医院、仁康医院。
3、乡镇级定点医疗机构:24个乡镇卫生院。
4、新增加定点医疗机构:经省、哈市及双城区主管部门新批准增加的新农合定点医疗机构。
八、不予补偿的医药费用
   (一)整容、美容、无功能障碍的矫形、镶复、配镜、近视矫正手术、产前保胎、治疗不孕不育以及在境外发生的医疗费用;
   (二)打架斗殴、刑事犯罪、违法肇事;自身故意,如酗酒、自杀、自残、吸毒、戒毒、服毒;受雇佣、帮忙等所致自身伤害发生的医疗费用;
   (三)有第三方责任的外伤患者的医药费;
   (四)按规定应当由工伤、生育保险基金支付的医疗费用;
   (五)不属于新农合用药目录和医疗服务项目的费用;
   (六)法律、法规规定应当由侵害人承担,如医疗事故及其他责任事故的医疗费用;
   (七)不能提供规范的医疗费住院结算收据及相关报销材料所发生的医疗费用;
   (八)违反服务协议,不符合新农合规定报销的医疗费用。       
    温馨提示: 1、新参合人员按照要求到参合所在乡镇(社区)合管办照相,预计三个月内领取《医保卡》。2、患者就诊时应随身携带新农合《医保卡》、身份证、户口本等材料,便于核实身份和报销医药费。3、参合患者住院期间不得私自离院,否则因私自离院发生的一切后果责任自负,住院医药费不予报销。4、出院结算时,请您认真核对医药费用,务必索要住院费用补偿单据,并签字认定和妥善保管。5、请您保管好新农合《医保卡》,不得外借。借用医保卡看病,使用虚假医疗资料等套取、骗取新农合基金属于违法犯罪行为,将处以行政处罚和法律严厉制裁。
    
   为了您的健康有保障,希望您和家人积极参加新农合!
                          双城区新农合管理办公室
                       咨询电话:0451-53165981转602
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